说法 | 保险合同中有“特别约定” 保险赔偿能否“打折”

保险合同中有“特别约定” 保险赔偿能否“打折”

法院判决：保险公司没有履行提示及明确说明义务，“特别约定”为无效条款

近日，沧州市中级人民法院审理了一起因保险合同中的“特别约定”条款引发的保险合同纠纷案件，驳回某保险公司按照“特别约定”进行保险赔付的诉讼请求，该判决已于2月7日生效。

基本案情

马某系某物流公司雇佣人员。2021年7月29日，马某在新疆维吾尔自治区某县一市场内，驾驶登记车主为某物流公司的重型半挂车，准备将货车运载的方矩钢进行卸货时，刚解开货物缆绳一瞬间，货车上面的方矩钢突然掉下，砸到司机马某身上，导致马某送医院抢救无效意外死亡。马某家属向某物流公司索要赔偿。

该公司表示，其在某保险公司投保为公司司乘人员购买了雇主责任保险，该保险每人伤亡责任限额为50万元。某保险公司认为，某物流公司在签订保险合同时，“特别约定”了投保人缴纳保费为800元/座的轻载方案，所以当投保人雇员马某在拉载货物为方矩钢，即属于密度大、质量高的非轻载货物出险时，应按照保险合同中约定的赔付方式即“责任限额×实缴保费与应交保费”的比例进行赔付。马某家属则认为某保险公司应按照责任限额全额赔偿，双方无法就赔偿金额达成一致，遂诉至法院。

法官说法

本案争议的焦点为“特别约定”的效力问题。《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。据此，可以认定该保险合同中的“特别约定”条款应属于格式条款。同时，根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或明确说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。本案中，某保险公司主张应按照保险合同中“特别约定”的轻载方案的赔付方式进行赔偿，但该约定属于减轻保险人责任的条款，保险公司应履行提示及明确说明义务，但保险公司未提供证据证明其已经履行了上述说明义务，即马某对于某保险公司与某物流公司签订的保险合同中的“特别约定”条款并不知情，所以该条款不发生法律效力。故法院驳回了某保险公司主张按照保险合同中“特别约定”的赔付方式对马某进行赔付的诉讼请求。

法官提醒

现实生活中，随着人们保险意识的逐渐加强，越来越多的人购买商业保险。但人们往往忽略了保险合同、保险条款的具体内容，尤其是与自身有重大利害关系的条款或者保险公司免除或减轻其责任的条款。对于此类条款，购买者应仔细阅读，并要求保险公司予以解释说明，以全面了解所购买保险产品的保障内容及存在风险。保险公司亦应主动履行格式条款中免责条款的提示及说明义务，否则即使出现了免责条款约定的情形，保险公司也不能援引该条款作为其拒赔的依据。（张月）