河北省本级医保定点医药机构及医师有了考核管理办法

河北省本级医保定点医药机构及医师有了考核管理办法

定点医药机构考核不及格将扣除全部保证金

河北新闻网讯（河北日报记者张淑会）为切实加强定点医药机构履行协议考核评价，规范定点医药机构及医保医师诊疗行为，近日，河北省医保局制定了《河北省省本级医疗保障定点医疗机构考核管理办法》《河北省省本级医疗保障定点零售药店考核管理办法》和《河北省省本级医疗保障医师考核管理办法》。

根据考核管理办法，定点医药机构考核的主要内容为执行医疗保障政策、履行医疗保障服务协议、服务质量等情况。对定点医疗机构，考核包括线上考核、线下考核、管理考核三大类多个细分项目，将次均费用增长率、最高价采购药品占比、价格过高药品品种占比等纳入具体考核要求。对定点零售药店，考核包括基础管理、经营管理、结算费用管理、从业人员管理、财务及药品管理、数据管理及其他等方面内容。考核依据数据分析及日常检查结果进行评分。考核满分为100分，按考核标准进行扣分，扣完为止。

据介绍，定点医药机构年度考核结果与定点医药机构预留保证金扣拨、医保服务协议续签、监管等级分类、定点退出相挂钩。年度清算时，根据年度考核结果，确定保证金拨付金额。按照考核标准，考核得分≥90分的，返还全部保证金；80分≤考核得分＜90分的，扣除保证金的20%；70分≤考核得分＜80分的，扣除保证金的40%；60分≤考核得分＜70分的，扣除保证金的60%；考核得分＜60分的，扣除全部保证金。考核结果与定点医药机构协议续签挂钩，60分≤考核得分＜70分的，通报批评，限期整改，纳入重点稽核对象，整改不到位的，不再续签医保服务协议；考核得分＜60分的，暂停医保服务3个月，限期整改，整改不到位的，不再续签医保服务协议。

同时，对定点医药机构实行分级管理，根据年度考核结果，确定定点医药机构的监管等级。监管等级分为A级、B级、C级、D级。连续两年考核为C级的，暂停医保服务3个月，按要求进行整改，整改不到位的，终止或解除医保服务协议；连续两年考核为D级的，终止或解除医保服务协议。

医保医师是诊疗行为的主要执行者，医保医师诊疗行为是否规范，直接关系到整个定点医疗机构诊疗的规范程度和参保人的满意度以及医保基金的有效使用。据介绍，医保医师考核按自然年度进行，实行扣分制。根据考核结果给予以下处理：累计扣分1-2分的，警告、限期整改；累计扣分3-5分的，约谈、限期整改；累计扣分6-10分的，暂停医保处方权3个月；累计扣分11-20分的，暂停医保处方权6个月；累计扣分21分及以上的，视情节严重程度，暂停医保处方权1-5年。

根据考核管理办法，河北省还将建立医保医师诚信机制，将医保医师的违规和处理结果等情况记入诚信档案。医保医师违反执业医师管理规定的，报省医疗保障局行政部门移送卫生健康部门处理。对于骗取套取医保基金的，追回基金并报省医疗保障局行政部门予以行政处罚；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。